0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Национальные рекомендации по ревматоидному артриту

Ревматоидный артрит: проявление заболевания, причины, лечение

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием хронических воспалительных процессов в суставах, нарушениями в работе всех систем организма. Является одной из причин ранней инвалидности: как в зрелом, так и детском возрасте. Улучшить последствия болезни способны только своевременная диагностика и лечение.

Причины возникновения, виды

Механизм развития этой болезни до конца не изучен. Считается, что воспаление суставов – последствие длительного нарушения в работе иммунной системы. К факторам, провоцирующим появление иммунных патологий и развитие ревматоидного артрита, относятся:

  • длительное пребывание на холоде;
  • частые стрессы, эмоциональное истощение;
  • травмы суставов;
  • инфекционные заболевания (ревматоидный артрит может возникнуть после ангины, гриппа, простуды).

Заболевание развивается медленно и незаметно для больного. Он может вести привычный для него образ жизни и нормально себя чувствовать, но в его организме уже могут быть клетки, вызывающие отторжение собственных тканей. Воспаление суставов, их деформация возникают, когда в организме накопилось большое количество антител.

Существует несколько форм ревматоидного артрита. Классификация заболевания проводится по таким критериям:

Характер течения:

Тип поражения (виды):

  • системный артрит;
  • олиго- и полиартрит.

Место возникновения патологических процессов, формы заболевания:

  • суставный;
  • висцерально-суставный (поражаются суставы, органы).

Скорость развития:

  • медленно прогрессирующий;
  • умеренно и быстро прогрессирующий.

Особенности проявления

Заболевание проявляется по-разному. Клиническая картина ревматоидного артрита зависит от:

  • стадии болезни;
  • локализации воспалительных и деструктивных процессов;
  • тяжести поражения суставов;
  • наличия осложнений.

При скрытом течении болезни у пациента появляются жалобы на:

  • хроническую усталость;
  • слабость мышц;
  • быструю потерю веса;
  • чрезмерное потоотделение;
  • необоснованное повышение температуры тела (преимущественно утром);

Для подострого ревматоидного артрита свойственно появление болевого синдрома. Больного беспокоят ноющие боли в области воспаленных суставов. Их интенсивность наивысшая в вечернее время суток. Уменьшить выраженность болевых ощущений удается лишь путем применения НПВС.

В воспалительные процессы вовлекаются разные виды суставов. Но наиболее часто поражаются те, которые отвечают за подвижность колен, пальцев рук и запястья. Иногда наблюдается воспаление тканей плеч, бедер, позвоночного столба.

На данной схеме изображены два сустава — здоровый и поврежденный. Ознакомьтесь внимательно.

При ревматоидном артрите сначала поражаются суставы. Но если заболевание прогрессирует, нарушается работа таких систем организма:

Пищеварительная. Сопутствующие симптомы артрита:

  • ухудшение аппетита;
  • метеоризм;
  • боли в желудке, внизу живота.

Сердечно-сосудистая:

  • воспаление околосердечной сумки;
  • гранулематозное поражение клапанов сердца (наблюдается редко);
  • атеросклероз.

Мочевыводящая. Признаки прогрессирующего ревматоидного артрита:

  • гломерулонефрит;
  • амилоидоз;
  • почечная недостаточность.

Нервная. Для ревматоидного артрита характерно:

  • снижение чувствительности в месте поражения;
  • возникновение шейного миелита, паралича;
  • нарушение процессов теплообмена.

Кроветворная:

  • анемию;
  • отклонение показателей крови от нормы (уменьшение количества тромбоцитов, лейкоцитов).

Дыхательная. Проявления системного аутоиммунного заболевания:

  • поражение легких ревматоидными узелками (синдром Каплана);
  • бронхиолиты.

Зрительная:

Как выявить ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Подтвердить диагноз можно лишь после комплексного обследования больного. Чтобы исключить наличие других заболеваний, применяют следующие методы диагностики:

Лабораторные. К таковым относятся:

  • анализ крови (общий, расширенный);
  • тест на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – позволяет выявить артрит на раннем этапе его развития (при наличии болезни в 90% случаев результаты теста положительные);
  • исследование синовиальной жидкости.

Инструментальные. При подозрении на ревматоидный артрит назначаются:

  • рентгенография – помогает определить стадию заболевания, оценить степень распространения воспалительных процессов в суставах;
  • флюорография – проводится, когда нужно выяснить, есть ли у больного патологии органов дыхательной системы;
  • МРТ, КТ – наиболее информативные методы диагностики;
  • эхокардиография – показана при наличии симптомов нарушений работы сердца;
  • артроскопия – позволяет отличить клиническое проявление ревматоидного артрита от признаков остеоартроза, виллезно-нодулярного синовита, травматического поражения суставов;
  • биопсия – проводится при подозрении на амилоидоз.

Лечение при ревматоидном артрите: клинические рекомендации

Терапия заболевания должна быть комплексной и включать: прием медицинских препаратов, применение вспомогательных методик борьбы с патологией. При медикаментозном лечении назначают:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства – уменьшают воспаление, купируют боли, но не влияют на прогноз заболевания. НПВС могут вызвать негативные реакции со стороны пищеварительной системы. Поэтому их прием при ревматоидном артрите ограничен.
  2. Базовые противовоспалительные средства – показаны всем больным. При ревматоидном артрите они применяются как можно раньше: в пределах от 3 до 6 месяцев от начала проявления заболевания.
  3. Глюкокортикоиды – употребляют вместе с БПВП (перед наступлением эффекта от их приема) для купирования обострения заболевания. При низкой эффективности противовоспалительных средств или невозможности их применения эти препараты назначают в качестве самостоятельной терапии.

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита включает:

  • занятия лечебной гимнастикой (не меньше 2 раз в неделю);
  • физиотерапию (воздействие холодом, теплом, лазером и ультразвуком);
  • массажные процедуры;
  • санаторно-курортное лечение (рекомендуется при ремиссии).

При осложненном течении болезни прибегают к операции. Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

  • подвывих шейных позвонков, сопровождающийся неврологическими осложнениями;
  • деформации суставов, затрудняющие выполнение простых движений;
  • разрывы сухожилий;
  • анкилозы тяжелой формы, дислокации нижней челюсти;
  • защемление нерва в месте поражения суставов;
  • скопление большого количества жидкости в суставных сумках.

В период лечения пациенту необходимо:

  1. Избегать факторов, провоцирующих обострение болезни. К таковым относятся: инфекционные заболевания, частые стрессы.
  2. Отказаться от курения, употребления алкогольных напитков.
  3. Контролировать массу тела.
  4. Сбалансировано питаться. В рацион нужно включить продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот: свежие фрукты и овощи, оливковое масло, рыбий жир.

Больные ревматоидным артритом должны придерживаться клинических рекомендаций по лечению. В противном случае это грозит возникновением атеросклероза, вторичного остеоартроза и системного амилоидоза, нестабильности шейного отдела позвоночника.

При своевременном обращении к врачу прогноз на выздоровление благоприятный. Если терапия подобрана правильно, через год после начала лечения удается добиться стойкой ремиссии ревматоидного артрита. Наиболее значимый прогресс достигается в период с 2 по 6 год болезни: воспалительные процессы останавливаются.

Рекомендации eular по лечению ревматоидного артрита — 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Насонов Евгений Львович, Каратеев Д. Е., Чичасова Н. В.

Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в изучении ревматоидного артрита (РА), для лечения которого в настоящее время разработано 9 инновационных генно-инженерных биологических препаратов (моноклональные антитела и рекомбинантные белки), ингибирующих активность важнейших провоспалительных цитокинов и патологическую активацию Ти В-лимфоцитов, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса. Однако кардинальное улучшение прогноза при РА зависит не только от внедрения инновационных лекарственных средств, но и от совершенствования стратегии лечения . Эта стратегия базируется на ранней диагностике, которая определяет возможность инициации очень ранней («окно возможности») активной тщательно контролируемой (tight control) противовоспалительной терапии, цель которой — максимально быстрое достижение ремиссии (концепция « Лечение до достижения цели» — Treat to Target). Концепция « Лечение до достижения цели», сформулированная EULAR в 2010 г., широко инкорпорирована в национальные рекомендации по лечению РА, разработанные во многих странах мира, в том числе в России. В 2013 г. была подготовлена новая версия рекомендаций EULAR , которая аккумулировала научные достижения и клинический опыт, накопленный за последние 3 года. Целями публикации являются общая характеристика основных положений новых рекомендаций и обсуждение некоторых нерешенных и дискуссионных проблем, требующих дальнейшего изучения.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Насонов Евгений Львович, Каратеев Д. Е., Чичасова Н. В.

EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS 2013: GENERAL CHARACTERISTICS AND DISPUTABLE PROBLEMS

There has been significant progress in research focused on rheumatoid arthritis (RA) over the past decade. Nine innovative biologics agents — monoclonal antibodies and recombinant proteins inhibiting activity of the key proinflammatory cytokines and pathological activation of T and B cells involved in the development of the immune-inflammatory process — have been designed to treat RA. However, the radical improvement of prognosis in RA patients depends both on launching innovative drugs and refining the treatment strategy. This strategy is based on early diagnosis, which makes it possible to initiate the very early («window of opportunity drug») active and tightly controlled anti-inflammatory therapy aimed at achieving remission as soon as possible (the «Treat to Target» conception). The «Treat to Target» conception formulated by EULAR in 2010 has been widely incorporated in national guidelines on management of RA elaborated in many countries, including Russia. A new edition of EULAR recommendations was prepared in 2013; it has accumulated the scientific progress and clinical experience over the past three years. The publication is aimed at providing the general characteristics of the key provisions in the new recommendations and discussing some disputable problems that have not been solved yet and require further research.

Читать еще:  Отит причины возникновения у детей

Текст научной работы на тему «Рекомендации eular по лечению ревматоидного артрита — 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы»

ФГБУ «Научноисследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва, Россия

Nasonova Research Institute of

Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia

Контакты: Евгений Львович Насонов nasonov@irramn.ru

Contacts: Evgenii Nasonov

Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита — 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы

Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев, Н.В. Чичасова

Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в изучении ревматоидного артрита (РА), для лечения которого в настоящее время разработано 9 инновационных генно-инженерных биологических препаратов (моноклональные антитела и рекомбинантные белки), ингибирующих активность важнейших провоспалительных цитокинов и патологическую активацию Т- и В-лимфоцитов, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса. Однако кардинальное улучшение прогноза при РА зависит не только от внедрения инновационных лекарственных средств, но и от совершенствования стратегии лечения. Эта стратегия базируется на ранней диагностике, которая определяет возможность инициации очень ранней («окно возможности») активной тщательно контролируемой (tight control) противовоспалительной терапии, цель которой — максимально быстрое достижение ремиссии (концепция «Лечение до достижения цели» — Treat to Target). Концепция «Лечение до достижения цели», сформулированная EULAR в 2010 г., широко инкорпорирована в национальные рекомендации по лечению РА, разработанные во многих странах мира, в том числе в России. В 2013 г. была подготовлена новая версия рекомендаций EULAR, которая аккумулировала научные достижения и клинический опыт, накопленный за последние 3 года. Целями публикации являются общая характеристика основных положений новых рекомендаций и обсуждение некоторых нерешенных и дискуссионных проблем, требующих дальнейшего изучения.

Ключевые слова: ревматоидный артрит; лечение; рекомендации EULAR.

Для ссылки: Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова НВ. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита — 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609—22.

EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS — 2013: GENERAL CHARACTERISTICS AND DISPUTABLE PROBLEMS E.L. Nasonov, D.E. Karateev, N.V. Chichasova

There has been significant progress in research focused on rheumatoid arthritis (RA) over the past decade. Nine innovative biologics agents — monoclonal antibodies and recombinant proteins inhibiting activity of the key proinflamma-tory cytokines and pathological activation of T and B cells involved in the development of the immune-inflammatory process — have been designed to treat RA. However, the radical improvement of prognosis in RA patients depends both on launching innovative drugs and refining the treatment strategy. This strategy is based on early diagnosis, which makes it possible to initiate the very early («window of opportunity drug») active and tightly controlled anti-inflammatory therapy aimed at achieving remission as soon as possible (the «Treat to Target» conception). The «Treat to Target» conception formulated by EULAR in 2010 has been widely incorporated in national guidelines on management of RA elaborated in many countries, including Russia. A new edition of EULAR recommendations was prepared in 2013; it has accumulated the scientific progress and clinical experience over the past three years. The publication is aimed at providing the general characteristics of the key provisions in the new recommendations and discussing some disputable problems that have not been solved yet and require further research.

Keywords: rheumatoid arthritis; treatment; EULAR recommendations.

For references: Nasonov EL, Karateev DE, Chichasova NV. EULAR recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis — 2013: general characteristics and disputable problems. Rheumatology Science and Practice. 2013;51(6):609—22.

Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в изучении ревматоидного артрита (РА) [1, 2], для лечения которого в настоящее время специально разработано 9 инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — моноклональных антител и рекомбинантных белков, ингибирующих активность важнейших «провоспалительных» цитокинов и патологическую активацию Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса [3—5]. В настоящее время к ГИБП относят класс препаратов, получивших название ингиби-

торов фактора некроза опухоли а (ФНОа): этанерцепт (ЭТЦ), инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), голимумаб (ГЛМ) и цер-толизумаба пэгол (ЦЗП); ингибитор рецепторов интерлейкина 6 (ИЛ6) тоцилизумаб (ТЦЗ); анти-В-клеточный препарат ритукси-маб (РТМ); блокатор активации Т-лимфоци-тов абатацепт (АБЦ), а также первый «тар-гетный» (ингибитор JAK-киназы) синтетический базисный противовоспалительный препарат (БПВП) тофаситиниб (ТОФА). Применение ГИБП позволило не только существенно улучшить результаты лечения, но и расширить представления о патогенети-

ческих механизмах, лежащих в основе прогрессирования РА. Однако кардинальное улучшение прогноза при РА зависит не только от внедрения инновационных лекарственных средств, но и от совершенствования стратегии лечения [6]. Эта стратегия базируется на ранней диагностике, которая определяет возможность инициации очень ранней («окно возможности») активной тщательно контролируемой (tight control) противовоспалительной терапии, цель которой — максимально быстрое достижение ремиссии (концепция «Лечение до достижения цели» — Treat to Target) [7, 8]. Основой для реализации этой концепции стало создание новых классификационных критериев РА, направленных на раннюю диагностику заболевания [9], критериев ремиссии [10], совершенствование классификации противовоспалительных препаратов, использующихся для лечения РА [11]. Концепция «Лечение до достижения цели», сформулированная Европейской антиревматической лигой (EULAR) в 2010 г. [8], широко инкорпорирована в национальные рекомендации по лечению РА, разработанные во многих странах мира [12—15], в том числе в России [5, 16].

В 2013 г. была подготовлена новая версия рекомендаций EULAR [17], которая аккумулировала научные достижения и клинический опыт, накопленный за последние 3 года. Они включают три общих принципа и 14 конкретных рекомендаций. Целями публикации являются общая характеристика основных положений новых рекомендаций (рис. 1—3) и обсуждение некоторых нерешенных и дискуссионных проблем, требующих дальнейшего изуче-

ния. При наименовании групп лекарственных препаратов мы будем использовать дефиниции, принятые в российской ревматологии.

Основные принципы ведения пациентов с РА остались без существенных изменений, за исключением последовательности задач и некоторых формулировок, не меняющих их сути: лучшая клиническая практика, основанная на тесном взаимодействии врача и пациента; ведущая роль врача-ревматолога, необходимость при принятии решений учитывать высокую стоимость болезни. При этом в качестве ключевого принципа рассматривается взаимодействие врача и пациента.

Рекомендация 1. «После постановки диагноза РА лечение заболевания с использованием БПВП должно начинаться как можно раньше».

Для этого рекомендуется использовать новые классификационные критерии РА Американской коллегии ревматологов (АСЯ)/Еи^Я (2010) [18] и незамедлительно начинать терапию при наличии клинически очевидного синовита по крайней мере одного сустава.

Рекомендация 2. «Во всех случаях лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или низкой активности».

Эта рекомендация подкреплена новыми, более строгими, критериями ремиссии ACR/EULAR (2011) [10]. Использование в качестве критерия ремиссии значения индекса DAS28 4 months and

Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика, лечение

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) является хроническим воспалительным заболеванием, поражающим около 1% населения, что делает его наиболее распространенным воспалительным артритом, наблюдаемым врачами.

В первую очередь заболевание поражает мелкие суставы рук и ног и, в случае отсутствия агрессивного лечения может стать основной причиной потери трудоспособности, снижения качества жизни, необходимости хирургической операции по протезированию сустава и смертности. РА диагностируется клинически с проведением лабораторных и рентгенографических исследований, которые помогают подтвердить диагноз и предоставляют полезную прогностическую информацию.

Этиология

Этиология заболевания не установлена. Однако некоторые исследования указывают на возможные этиологические факторы:

Генетический: у пациентов с РА чаще наблюдается наличие аллеля класса II человеческого лейкоцитарного антигена (ЛАЧ), DRw4 главного комплекса гистосовместимости. Это коды аллелей ЛАЧ для общей аминокислотной последовательности, которая была названа общим эпитопом, который может участвовать в патогенезе РА. Относительно недавно некоторые генетические варианты PTPN22 и других генов были названы факторами риска развития РА.

Инфекционный: триггерным фактором возникновения РА у пациентов с генетической предрасположенностью была названа инфекция, но на данный момент не выявлено какого-либо специфического возбудителя инфекции.

Патофизиология

Центральное место в патогенезе заболевания имеет воспаление синовиальной оболочки суставов. В синовиальной оболочке выявляется повышенный ангиогенез, гиперплазия клеток, миграция воспалительных клеток, изменения в экспрессии молекул адгезии клеточной поверхности и большое количество цитокинов.

Читать еще:  Можно ли пить кофе при тахикардии

Синовиальная оболочка становится гиперпластической, с инфильтрацией подпокровного слоя мононуклеарными клетками, включая Т-лимфоциты, Влимфоциты, макрофаги и плазмоциты. Данное образование локально инвазивной синовиальной ткани является характерным и связано с возникновением эрозий, наблюдаемых при РА. Цитокины влияют на все фазы воспалительного процесса и наибольшее их количество в суставе, по-видимому, составляют фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин 1 и интерлейкин 6. Они являются стимуляторами пролиферации, экспрессии металлопротеиназы, молекул адгезии и дальнейшей секреции других цитокинов. Считается, что высокий уровень активности металлопротеиназы способствует разрушению суставов.

Ангиогенез является активным и приводит к пролиферации новых кровеносных сосудов, способствуя гипертрофии синовиальной оболочки. Данные высоко воспалительные процессы в случае отсутствия лечения приводят к потенциальному разрушению пораженного сустава.

Диагностика

Диагноз РА устанавливается на основании клинических проявлений заболевания. Лабораторные тесты или рентгенографические исследования помогают при диагностировании и предоставляют полезную информацию относительно прогноза, но не являются решающими для установления диагноза. Перед началом лечения пациента базовыми противоревматическими препаратами, модифицирующими течение болезни (БПРП), необходима консультация ревматолога для подтверждения диагноза. Нельзя терять время на ожидание подтверждения полного соответствия всем критериям РА, необходимо проводить обследование и начинать лечение; однако существует вероятность, что недифференцированный полиартрит продолжительностью менее 6 недель пройдет самостоятельно. Были опубликованы новые классификационные критерии для способствования диагностике РА на ранних стадиях заболевания.

Клиническая картина

У большинства пациентов первые проявления наблюдаются после 50-ти лет, средний возраст, как правило, составляет от 50 до 55 лет. У пациентов в анамнезе обычно имеется двусторонняя симметричная боль и отечность мелких суставов рук и ног длительностью более 6 недель. Часто сообщается об утренней скованности движений, которая длится более часа, но такой симптом может наблюдаться и при других воспалительных заболеваниях. Могут наблюдаться внесуставные проявления, такие как ревматоидные узелки на разгибательной поверхности сухожилий или кожный васкулит, но они менее характерны.

На поздних стадиях РА с поражением связок и суставов наблюдается деформация пальцев по типу «шеи лебедя». Типично наблюдается гиперфлексия дистальных межфаланговых суставов (ДМС) с гиперэкстензией проксимальных межфаланговых суставов (ПМС). Другим вариантом даной деформации является аналогичная деформация по типу «бутоньерки», при которой наблюдается сгибание ПМС с гиперэкстензией ДМС. Такие деформации сейчас практически не наблюдаются, поскольку лечение большинства пациентов БПРП начинается на более ранних стадиях по сравнению с прошлыми годами.

В результате воспаления пястно-фаланговых суставов (ПФС) возникает локтевая девиация, которая приводит к вывихам этих суставов с растяжением сухожилий на месте вывиха. Они, как правило, смещаются в сторону локтевой кости, отсюда и название.

Клинические проявления, которые наблюдаются при заболевании более тяжелой степени, включают плеврит, интерстициальное заболевание легких, перикардит и воспалительные заболевания глаз.

Лабораторное исследование

После установления клинического диагноза проводят ряд лабораторных анализов для определения прогноза. Результат анализа на ревматоидный фактор (РФ) является положительным приблизительно у 60–70% пациентов с РА. Данный анализ не является обязательным, но положительный результат может быть полезным для диагностики. Его необходимо проводить во время начального обследования, и если результат положителен, нет необходимости проводить его повторно. Чем выше значение, тем менее благоприятным является прогноз и тем выше необходимость проведения агрессивного лечения.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) обнаруживают приблизительно у 70% пациентов с РА. Результат данного анализа может быть положительным, в то время как анализ на РФ может быть отрицательным, и, очевидно, имеет большее значение в патогенезе РА. Положительный результат на АЦЦП является прогностическим маркером. Нет необходимости проводить повторное оценивание данного показателя, несмотря на то, что он снижается с улучшением контроля над заболеванием.

Также обычно проверяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или уровень С-реактивного белка (СРБ), поскольку они отражают степень воспаления. Впрочем, у до 40% пациентов с РА эти показатели могут быть в пределах нормы.

Рентгенография

На исходном этапе проводят рентгенографию рук и ног для установления диагноза и определения степени тяжести заболевания. Пациенты с эрозией на исходном уровне обследования, которые также отвечают одному из критериев классификации РА, подвержены риску развития тяжелой степени заболевания. Лечение с применением БПРП замедляет течение и приостанавливает рентгенологическое прогрессирование заболевания у некоторых пациентов.

Индексы активности заболевания

На момент проведения диагностирования полезно определить уровень активности заболевания и наличие у пациента каких-либо факторов, которые указывают на неблагоприятный прогноз (функциональные ограничения, внесуставные заболевания, наличие ревматоидного фактора, наличие АЦЦП, костные эрозии на рентгенограмме), поскольку это способствует разработке схемы первичного лечения.

Комплексные показатели активности заболевания были разработаны на основании перечня базовых критериев Американской коллегии ревматологии (АКР), включающих количество болезненных суставов, количество припухших суставов, оценку функционального состояния по анкете оценивания состояния здоровья (HAQ), многофакторной анкетой оценки состояния здоровья (MDHAQ) или ее производных, оценке боли, общей оценке активности заболевания пациентом и врачом или СОЭ, либо СРБ как маркеров воспаления.

Для контроля активности заболевания может использоваться комбинация любых 3-х и более комплексных показателей. Показатели, которые чаще всего используют, включают индекс активности заболевания (DAS), индекс активности заболевания для 28 суставов (DAS28), упрощенный индекс активности заболевания (SDAI), клинический индекс активности заболевания (CDAI), стандартный индекс самооценки последствий РА (RAPID3), каждый из которых рекомендован AКР. Каждый показатель активности заболевания имеет свои пороговые значения. Для обеспечения последовательности рекомендуется использовать одинаковые показатели активности заболевания в течение проведения лечения пациента. Исследования TICORA и BeSt показали, что с помощью тщательного контроля активности заболевания и с учетом целевых показателей можно достичь хорошего результата лечения БПРП или комбинацией биологических препаратов.

Клинические рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – тяжелое аутоиммунное заболевание суставов. Клинические рекомендации по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике.

Ревматоидный артрит – ревматическое аутоиммунное заболевание, предпосылки которого остаются неизвестными современной медицине.

Патология проявляется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.

Все это зачастую становится причиной ранней инвалидности и сокращения продолжительности жизни больных.

Диагнозы РА по классификации МКБ-10:

Рассмотрим, что такое ревматоидный артрит, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

Ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту были приняты Российской Ассоциацией ревматологов в 2018 году. Они будут действительны еще в течение 4 лет.

Разработана следующая клиническая классификация РА:

  1. Ревматоидный артрит серопозитивный.
  2. Ревматоидный артрит серонегативный.
  3. Ревматоидный артрит вероятный.
  4. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти;
    • Болезнь Стилла взрослых.

Серопозитивность и серонегативность ревматоидного артрита зависит от обнаружения ревматоидного фактора и/или антитела циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ), для выявления которых применяются стандартизированные лабораторные методики.

✔ Классификационные критерии ревматоидного артрита, таблица в Системе Консилиум.

Диагностика по клинрекомендациям

Манифестация заболевания вариативна. Чаще всего оно начинается с полиартрита, в более редких случаях признаки артрита могут быть умеренными, однако преобладают следующие симптомы:

  • боли и скованность в суставах,
  • ухудшение общего состояния;
  • слабость, утомляемость;
  • потеря веса;
  • повышение температуры до субфебрильных значений;
  • увеличение лимфатических узлов.

Все это может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Согласно клиническим рекомендациям по ревматоидному артриту 2017 и 2018 годов, всем больным с этим заболеванием или подозрением на него показан общетерапевтический осмотр, позволяющий выявить патологические состояния:

  • кожи;
  • ЖКТ;
  • мышечного корсета;
  • бронхолегочной системы;
  • сердечно-сосудистой системы;
  • мочевыделительной системы;
  • эндокринной системы.

Оценка внешнего вида больного позволяет выявить:

  1. Дефицит массы тела.
  2. Гипергидроз.
  3. Генерализованную амиотрофию.
  4. Воспаление слизистой оболочки глаз.
  5. Лимфаденит, лимфаденопатию.
  6. Патологии кожи — ревматоидные узелки, утолщение, гипотрофию.
  7. Дигитальный артериит, иногда с развитием гангрены пальцев.
  8. Микроинфаркты в области ложа ногтей.

Ревматоидный артрит характеризуется симметричным множественным поражением мелких суставов стоп и кистей.

При остром начале и активном воспалении околосуставной остеопороз и единичные кисты выявляются в течение месяца с начала патологического процесса, в то время как множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии выявляются лишь через 3-6 месяцев от начала заболевания, особенно при отсутствии терапевтических мероприятий.

Оценка активности ревматоидного артрита, скачайте методы определения в Системе Консилиум.

Лечение

Лечение РА направлено на достижение стойкой ремиссии снижение активности заболевания. Это позволяет стабилизировать функциональные возможности больного, сохранить качество его жизни и трудоспособность.

На сегодняшний день стратегия лечения ревматоидного артрита основана на принципах «Лечения до достижения цели».

  • активное использование противовоспалительных препаратов с момента диагностирования;
  • частый и объективный контроль состояния больного;
  • коррекцию схемы терапии ожидаемого ответа вплоть до достижения целей лечения;
  • постоянное динамическое наблюдение.
Читать еще:  Коросты на голове причины и лечение

Лечение пациентов с РА проводит врач-ревматолог или врач-терапевт (в порядке исключения). Основа терапии – использование противовоспалительных средств.

Использование противоревматических препаратов связано с частым развитием нежелательных побочных эффектов, ухудшающих течение болезни, а потому требующих скорейшего выявления и корректировки.

Медикаментозная терапия предполагает использование следующих препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • глюкокортикоиды (ГК);
  • базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Прием БПВП пациентами с РА, имеющими онкологические патологии и проходящими курс химио- или радиотерапии, крайне нежелателен.

Исключение составляют препараты на основе гидроксихлорохина и сульфасалазина. Лечение таких больных проводится при консультативной поддержке врача-онколога.

Не рекомендован прием базисных противовоспалительных средств больными с РА, ранее перенесшими немеланомный рак кожи или имеющими солидные опухоли в анамнезе. Генно-инженерные биологические препараты в этом случае должны применяться с большой осторожностью.

Нежелателен также прием гидроксихлорохина, сульфасалазина, ритуксимаба, ингибиторов ФНО-а у пациентов с ревматоидным артритом, имеющих в анамнезе лимфопролиферативные заболевания – хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, внекостномозговые опухоли и др. Другие БПВП и генно-инженерные биопрепараты таким больным назначаются с осторожностью.

Побочные эффекты лечения генно-инженерными биологическими препаратами

Терапия ГИБП является достаточно безопасным методом лечения, хотя в ряде случаев возможны различные нежелательные (вплоть до тяжелых) реакции, требующие тщательного наблюдения – системные иммунные реакции, реакции гиперчувствительности (включая анафилаксии), тяжелые инфекции (включая скрытую туберкулезную инфекцию), а также местные реакции при подкожном введении препарата.

☆ Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания в Системе Консилиум.

Тактика лечения после достижения ремиссии

Постепенное тщательно контролируемое снижение дозы или отмена ГИБП возможны в случае достижения стойкой ремиссии после отмены глюкокортикоидов или продолжении их приема в дозе менее 5 мг в сутки.

Отмена генно-инженерных препаратов более вероятна у больных с ранним РФ/АЦЦП негативным вариантом ревматоидного артрита.

Согласно клиническим рекомендациям по ревматоидному артриту 2018 года, поддержание ремиссии после отмены ГИБП требует проведения терапии метотрексатом (в том числе подкожной формы данного препарата).

В некоторых случаях на фоне отмена или уменьшения дозировки генно-инженерных биопрепаратов у больного развивается обострение, что требует немедленного повторного назначения тех же или других ГИБП.

Как правило, эта мера приводит к быстрому подавлению активности воспаления у большинства пациентов.

Обострение на фоне отмены ГИБП или снижения их дозы чаще всего развивается при развернутом РФ/АЦЦП позитивном варианте ревматоидного артрита.

Лечащий врач должен рассмотреть возможность уменьшения дозы или отмены стандартных базисных противовоспалительных средств при достижении длительной стойкой ремиссии после завершения лечения генно-инженерными препаратами.

У больных с развернутой формой заболевания отмена базисных препаратов обычно провоцирует обострение, а потому не рекомендуется.

Хирургическое лечение

Хирургические лечение ревматоидного артрита проводится в травматолого-ортопедическом стационаре.

Показания к нему:

  1. Синовит, устойчивый к медикаментозному лечению.
  2. Деформации суставов, нарушение их функций.
  3. Хронический болевой синдром.

Разновидности хирургического лечения:

  • артроскопическая и открытая синовэктомия;
  • дебридмент;
  • остеотомия;
  • остеопластика;
  • эндопротезирование суставов.

Оперативное вмешательство приводит к улучшению функциональных способностей больного в среднесрочной перспективе.

В периоперационном периоде пациентам с ревматоидным артритом показано лечение цитостатиками, в частности, метотрексатом.

Его отмена может спровоцировать обострение РА в послеоперационном периоде и значительно ухудшить итоги проведенного вмешательства. Противопоказанием к применению метотрексата является лишь наличие тяжелых почечных патологий у больного.

Перед операцией лечение генно-инженерными биопрепаратами прерывается на время, зависящее от их фармакокинетических свойств.

Срок прекращения лечения зависитот:

  • периода полувыведения препаратов – в 3–5 раз больше периода их полужизни;
  • индивидуальных особенностей пациента;
  • характера предстоящей операции.

Терапия возобновляется, если отсутствуют сведения о наличии инфекции, а операционная раневая поверхность заживает и находится в удовлетворительном состоянии.

Гормональная терапия продолжается в послеоперационном периоде в прежней дозировке. В день операции больному с ревматоидным артритом показано назначение заместительной терапии (в/в вливания гидрокортизона 25–100 мг или 6-МПРЕД – 5–30 мг в зависимости от тяжести вмешательства).

Реабилитация

ЛФК назначается больному сначала под руководством инструктора, затем он может заниматься ей дома с профессиональной поддержкой.

Пациенту РА с момента установления диагноза показаны умеренные силовые нагрузки, а также комплексы упражнений для повышения ловкости и развития моторики кистей.

Динамические, силовые и аэробные нагрузки с учетом потребностей и возможностей пациента развивают мышечную силу, аэробные возможности, способствуют улучшению настроения, психологического состоянияв целом, а также общего физического статуса без усиления активности заболевания и деструкции суставов в краткосрочной перспективе.

При ограничении функций суставов больным показана эрготерапия, дополняющая лечение медикаментами. Он способствует повышению функционального и психологического статусов, повышает «самоэффективность» и уровень бытовой активности, адаптацию в социальной и профессиональной сфере.

Пациентам с деформацией суставов стоп показано ношение ортопедической обуви и стелек. Для снятия боли, повышения функционального статуса и «самоэффективности» больным с ревматоидным артритом рекомендовано бальнеологической лечение.

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации РА, в Системе Консилиум.

Профилактика

Всем больным РА показаны:

  1. Регулярные физические нагрузки.
  2. Отказ от вредных привычек.
  3. Регулярный контроль веса.
  4. Тщательная гигиена полости рта.
  5. Устранение факторов, способных вызвать обострение процесса (стрессы, инфекции и др.).

Первичной профилактики ревматоидного артрита не существует. Табакокурение, избыточная масса тела и пародонтит относятся к факторам риска развития и прогрессирования заболевания, снижения эффективности медикаментозного лечения и увеличения смертности, в том числе вызванной болезнями сердца и сосудов.

Регулярные занятия лечебной физкультурой улучшают функциональный статус и способствует сохранению способности пациентов трудиться.

Пациенты с ревматоидным артритом находятся на постоянном диспансерном учете врача-ревматолога, который осуществляет мониторинг активности заболевания, эффективности и переносимости лечения, оценивает прогрессирование деструкции суставов и при необходимости корректирует терапевтическую схему.

Оценка эффективности лечения с использованием стандартизированных индексов проводится до достижения ремиссии – не реже раза в три месяца, а при достижении стойкой ремиссии – раз в полгода.

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите: специфика диагностики, лечения

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите: специфика диагностики, лечения

Классификация заболевания согласно клиническим рекомендациям

Клиника ревматоидного артрита отмечается следующими проявлениями:

Обследования больных при помощи рентгена показывают наличие нескольких стадий:

Основные принципы диагностики болезни

Поставить верное медицинское заключение достаточно сложно. Доктора руководствуются следующими принципами диагностики недуга:

Дифференциальная диагностика патологии, основанная на клинических рекомендациях

Инструментальная диагностика позволяет уточнить медицинское заключение, проводя следующие процедуры:

Большое значение для верного медицинского заключение имеют лабораторные методы:

Современные тенденции лечения заболевания

Недостатки применения инфликсимаба в комплексном лечении ревматоидного артрита:

Ревматоидный артрит

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Международная выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Комментарии к Классификации РА:

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

Примеры формулировки клинических диагнозов:

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Диагностика

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector