6 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Гликемический контроль при сахарном диабете

Уровень гликемии при диабете

Нормальный показатель гликемии важен для бесперебойного функционирования всех систем и органов. Нарушение гликемии натощак свидетельствует о сбое в обмене веществ. Патологическим уровнем гликемии сопровождается сахарный диабет. При сахарном диабете 2 типа зачастую диагностируют гипергликемию, а при СД 1 типа часто возникает гипогликемия, хотя может быть и наоборот. Повышение и понижение уровня сахара провоцирует ряд осложнений, может стать причиной инвалидности и смерти.

Что такое гликемия?

Первое упоминание термина «гликемия» было в XIX столетии. Буквально его можно понять как «сладкая кровь». По сути, термин указывает на уровень глюкозы в организме. Нормальный уровень сахара ― 3—3,5 ммоль/л. Нормальная гликемия характеризуется отсутствием любых неприятных симптомов, человек хорошо себя чувствует и легко справляется с нагрузками.

Отклонение от нормального показателя в любую сторону говорит о нарушении обмена веществ, и вызывает гипер- или гипогликемию. Гликемия координируется такими гормонами, как адреналин и инсулин. Показатель сахара в крови повышается после приема пищи, потому для объективной оценки состояния организма рассматривается тощаковая гликемия. Поэтому анализ крови на сахар нужно сдавать на голодный желудок. Если гликемия будет повышенная, говорят о преддиабетическом состоянии или сахарном диабете, в зависимости от ряда факторов.

Основные симптомы

Основными признаками гликемии являются:

  • чрезмерная потливость;
  • нарушенная координация движений;
  • бледная кожа;
  • слабость мышц;
  • дрожь;
  • неритмичное сердцебиение;
  • покалывание в кончиках пальцев;
  • подозрительно сильный голод и жажда.

Вернуться к оглавлению

Причины патологии

Причины, по которым нарушается гликемия натощак, сводятся к следующему перечню:

    Первопричиной гликемии может быть болезнь печени.

инсулиномы (опухоли поджелудочной железы);

  • болезни печени в острой фазе;
  • избыточная масса тела;
  • резкая смена привычного образа жизни;
  • изнурительные диеты;
  • у детей ― врожденные патологии печени, сбой в окислении жирных кислот.
  • Вернуться к оглавлению

    Виды гликемии при сахарном диабете

    Гипогликемия

    Норма сахара в крови не соблюдается у здоровых людей после интенсивной физической нагрузки. При сахарном диабете патологические изменения связаны с уровнем инсулина в крови или чувствительностью тканей к этому гормону. При понижении концентрации глюкозы в организме возникает гипогликемия. Основная причина патологии ― высокий уровень инсулина в организме при недостаточном количестве сахара. Сильный приступ гипогликемии приводит к потере сознания и гипогликемической коме.

    Гипергликемия

    Нарушение гликемии натощак в сторону увеличения показателя приводит к гипергликемии. Патология развивается при недостатке инсулина. Сахар не перерабатывается, а постоянно находится в кровеносных сосудах, что негативно сказывается на их состоянии. Патология наблюдается у диабетиков, не придерживающихся правил питания, и не учитывающих гликемический индекс продуктов питания. В результате развивается ряд тяжелых осложнений, способных привести к инвалидности.

    Чтобы отличить один вид от другого, следует изучить ряд симптомов. Признаки обоих видов гликемии наглядно демонстрирует таблица:

    Особенности у ребенка

    Терапия гликемии у детей зависит от образа жизни малыша и того, как к его здоровью относятся взрослые.

    Возможны проявления данного заболевания у ребенка, если один из родителей болен диабетом.

    Гликемические проявления у детей разнообразны. Если даже один из родителей страдает сахарным диабетом, велика вероятность, что у ребенка также возникнет подобная патология. У новорожденных младенцев уровень сахара может снизить до показателей, которые для взрослых считаются критически опасными. Но малыш это нормально переносит из-за того, что ему для работы мозга нужно очень мало энергии. Тем не мене, это нельзя оставлять без внимания, ведь патология приведет к отклонениям в развитии ребенка.

    Симптомы гликемии у детей такие же, как и у взрослых. Родители должны проконсультироваться с врачом и выяснить все особенности болезни, и способы оказания помощи. Нужно проконсультировать школьных учителей и согласовать с ними возможность ребенка кушать даже во время урока, если ему стало плохо. Главное, чтобы у него всегда были с собой сладости или какая-то еда, и он знал, что делать, если почувствует недомогание.

    Первая помощь

    В основе первой помощи находится предупреждение развития комы. Для этого нужно устранить причину повышения или понижения сахара, и восстановить средний показатель глюкозы. Для этого нужно:

    • При гипогликемии ― дать пациенту съесть что-нибудь сладкое, напоить сладким чаем. Если больной потерял сознание, ему колют раствор глюкозы в вену.
    • При гипергликемии ― сделать инъекцию инсулина. Люди, имеющие подобные проблемы со здоровьем, умеют самостоятельно проводить такие манипуляции, но если пациент в тяжелом состоянии, ему понадобится помощь.

    Вернуться к оглавлению

    Лечение патологии

    Для людей, страдающих сахарным диабетом, важен самоконтроль гликемии, который проводят с помощью глюкометра. Это позволяет вовремя выявить патологию и откорректировать уровень глюкозы. Повышение или понижение сахара у беременных негативно сказывается на состоянии ребенка и его внутриутробном развитии. Потому глюкоза всегда должна быть под контролем. Лечить гликемию самостоятельно нельзя, необходимы постоянные консультации врача.

    Лекарственные препараты

    Медикаментозное лечение назначается индивидуально в зависимости от типа патологии и особенностей организма пациента. Пациентам с 1-м типом диабета назначаю инъекции инсулина. При 2-м типа СД прописывают такие препараты:

    Народные средства

    При гликемии применяют следующие рецепты народной медицины:

    • 10 больших лавровых листьев настоять в течение 3-х часов в стакане кипятка. Полученное средство пить по 1/3 стакана за полчаса до приема пищи.
    • Смешать 1 ст. кислого домашнего молока и 1 ст. л. тертого хрена, и оставить на ночь в холодильнике. Пить по 1 ст. л. за полчаса до приема пищи.

    При оказании первой помощи нужно правильно определить вид патологии. В противном случае положение только усугубится. После оказания помощи следует доставить человека в больницу.

    Диета при гликемии

    Нормализовать уровень гликемии позволяет диета. Соблюдать диету несложно, достаточно придерживаться следующих правил:

    • При гипогликемии позволяется потребление углеводов, при гипергликемии уровень углеводов должен быть минимальным.
    • Предпочтение следует отдавать сложным углеводам, обеспечивающим питание организма в течение длительного времени.
    • «Плохие» углеводы, находящиеся в сахаре и хлебобулочных изделиях, из рациона следует удалить.
    • В основе рациона должны преобладать белки и овощи.
    • Кушать важно часто, маленькими порциями.

    Вернуться к оглавлению

    Осложнения и последствия

    Гликемия тесно связана с сахарным диабетом, хотя не считается отдельным заболеванием. Нарушение уровня глюкозы в организме провоцирует ряд изменений. Постепенно возникшее нарушение обмена углеводов приводит к нарушению обмена белков и жиров, нарушает водный баланс. Небольшое повышение показателя уровня сахара может говорить о скрытой форме сахарного диабета. Осложнениями гликемии являются следующие патологии:

    • снижение остроты зрения;
    • ухудшение состояния кожи, ее сухость, шелушение;
    • образование на коже язв, фурункулов;
    • выпадение волос;
    • атеросклероз;
    • хромота;
    • развитие гангрены.

    Вернуться к оглавлению

    Профилактика

    Основная профилактическая мера ― контроль уровня сахара. При появлении симптомов гликемии следует сделать анализ с помощью глюкометра. Понизить сахар позволяет физическая нагрузка. Пропуск приема пищи или интенсивная физическая нагрузка может понизить сахар. В этом случае также требуется анализ. Для повышения уровня глюкозы достаточно съесть что-нибудь сладкое. Повторный анализ делают спустя 45 мин.

    Значение комплексного контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кононенко И.В., Смирнова О.М.

    Снижение риска развития микрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии является доказанным, тогда как вопрос о его влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений сахарного диабета (СД), является гипергликемия, необходимо четко определить на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе тактики терапии и установить их целевые значения. Контроль уровня HbA1c наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на его клиническое использование. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Существует потенциальная взаимосвязь между высоким уровнем ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД. Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень HbA1c и уровень глюкозы после еды может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

    Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кононенко И.В., Смирнова О.М.

    The importance of combined glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus

    The contribution of intensive control of glycemia to the reduction of the risk of microvascular complications of type 2 diabetes mellitus is known perfectly well whereas its influence on the development of macrovascular complications remains to be clarified and remains a subject of debates. Bearing in mind that hyperglycemia is a key pathogenetic factor triggering formation of diabetic complications, it is necessary to identify characteristics of carbohydrate metabolism to be taken into account when choosing therapeutic strategies and to determine their target values. Control of the HbA1c level remains the most accessible and informative tool for the assessment of the efficiency of long-term compensation of type 2 diabetes mellitus . However, this method is not altogether free from limitations that can hamper its clinical application. The fasting glycemia level does not completely reflect the quality of DM2 treatment. There is potential relationship between high postprandial plasma glucose levels and the development of vascular complications. Also, it has been shown that variability of glucose concentration may be an important risk factor of diabetic complications. Measurement of the full range of glycemic parameters including fasting plasma glucose level, HbA1c and postprandial glycemia gives an idea of the general picture of the course of the disease necessary for the choice of the treatment strategy.

    Текст научной работы на тему «Значение комплексного контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа»

    Значение комплексного контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа

    К.м.н. И.В. КОНОНЕНКО*, д.м.н. О.М. СМИРНОВА

    The importance of combined glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus

    I.V. KONONENKO, O.M. SMIRNOVA Эндокринологический научный центр, Москва

    Снижение риска развития микрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии является доказанным, тогда как вопрос о его влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений сахарного диабета (СД), является гипергликемия, необходимо четко определить на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе тактики терапии и установить их целевые значения. Контроль уровня HbA1c — наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на его клиническое использование. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Существует потенциальная взаимосвязь между высоким уровнем ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД. Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень HbA1c и уровень глюкозы после еды может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

    Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, постпрандиальная гликемия, гликированный гемоглобин, вариабельность глюкозы.

    The contribution of intensive control of glycemia to the reduction of the risk of microvascular complications of type 2 diabetes mellitus is known perfectly well whereas its influence on the development of macrovascular complications remains to be clarified and remains a subject of debates. Bearing in mind that hyperglycemia is a key pathogenetic factor triggering formation of diabetic complications, it is necessary to identify characteristics of carbohydrate metabolism to be taken into account when choosing therapeutic strategies and to determine their target values. Control of the HbA1c level remains the most accessible and informative tool for the assessment of the efficiency of long-term compensation of type 2 diabetes mellitus. However, this method is not altogether free from limitations that can hamper its clinical application. The fasting glycemia level does not completely reflect the quality of DM2 treatment. There is potential relationship between high postprandial plasma glucose levels and the development of vascular complications. Also, it has been shown that variability of glucose concentration may be an important risk factor of diabetic complications. Measurement of the full range of glycemic parameters including fasting plasma glucose level, HbA1c and postprandial glycemia gives an idea of the general picture of the course of the disease necessary for the choice of the treatment strategy.

    Читать еще:  Сок из тыквы при сахарном диабете

    Key words: type 2 diabetes mellitus, poatprandial glycemia, glycated hemoglobin, variability of glucose level.

    Число больных сахарным диабетом (СД) по обращаемости в России на январь 2008 г., по данным Государственного регистра, составило 2,83 млн [1]. Между тем данные контрольно-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что реальная распространенность СД в 2—3 раза выше зарегистрированной. Необходимость активного скринин-гового обследования и своевременного выявления больных СД определяется тем, что к моменту постановки диагноза около половины больных имеют, как минимум, одно из осложнений СД.

    На протяжении нескольких десятилетий диагностика СД базировалась на показателях глюкозы в плазме крови натощак (ГПН) и через 2 ч после приема 75 г глюкозы (ППГ). При разработке диагностических критериев СД первым Экспертным комитетом по диагностике и классификации СД в 1997 г.

    были учтены результаты исследований по изучению ассоциации развития ретинопатии с уровнем глюкозы. Был определен уровень гликемии (ГПН >126 мг/дл и ППГ >200 мг/дл), ниже которого частота развития ретинопатии была минимальной, а выше которой она увеличивалась в линейной прогрессии [2].

    Международная федерация сахарного диабета (International Diabetes Federation — IDF) в 2005 г. предложила следующие рекомендации по диагностике СД 2-го типа [3]:

    — использовать показатели глюкозы в плазме крови, предпочтительно натощак;

    — при выявлении уровня ГПН >5,6 ммоль/л (>100 мг/дл) и 5,6 ммоль/л (>100 мг/дл) и 6,5% [4].

    Международный экспертный комитет уже выдвигал данное предложение, однако оно было отклонено в связи с отсутствием стандартизации метода проведения данного анализа. В настоящее время метод исследования HbA1c является высоко стандартизованным и результаты его определения могут быть применены повсеместно. Данный диагностический тест проводится согласно методу, сертифицированному National Glycohemoglobin Standardization Program (NCSP), и стандартизован в соответствии с референсным анализом в исследовании по контролю СД и его осложнений у больных СД 1-го типа (DCCT — Diabetes Control and Complications Trial). Определение HbA1c в качестве диагностического критерия СД, по мнению авторов, более удобно (не требуется определять натощак), в меньшей степени подвержено влиянию временных факторов, таких как стресс или сопутствующие заболевания.

    Основной вопрос при лечении больных СД 2-го типа — тактика терапии. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений СД, является гипергликемия, необходимо четко определить, на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе терапии и установить их целевые значения. В конце XX века в нескольких больших контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что интенсивный контроль гликемии может существенно снижать риск развития и прогрессирование микрососудистых осложнений. Основное внимание в этих исследованиях было обращено на снижение уровня HbA1c с дополнительным учетом уровня глюкозы в плазме крови натощак. Результаты Британского проспективного исследования — UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [5], в которое были включены 3642 пациента с СД 2-го типа из 22 клиник Великобритании, показали следующее. Тактика интенсивного контроля уровня глюкозы в крови, результатом которой явилось снижение уровня №А1 в среднем на 0,9% (снижение уровня HbA1c с 7,9 до 7,0%), при длительности наблюдения до 10 лет приводила к снижению риска развития любого осложнения или смерти, связанных с СД, на 12% (р=0,029); микро-ангиопатий — на 25% (р=0,0099); инфаркта миокарда (ИМ) — на 16% (р=0,052); экстракции диа-

    бетической катаракты — на 24% (р=0,04); развития диабетической ретинопатии (ДР) в течение 12 лет

    — на 21% (р=0,015); микроальбуминурии (МАУ) в течение 12 лет — на 33% (р=0,000054).

    Результаты исследования DCCT [6] также убедительно доказали, что строгий и постоянный контроль гликемии (средний уровень HbA1c около 7% в течение 6,5 года) является основной профилактикой развития и прогрессирования микрососудистых осложнений и позволяет снизить риск развития МАУ на 39%, протеинурии — на 54%, нейропатии

    — на 60%. У пациентов без ДР интенсивная терапия при частом измерении содержания глюкозы в крови снижала риск развития данного осложнения как минимум на 34%, а максимально — на 76% в зависимости от исходной тяжести СД. При наличии ДР в начале исследования в группе больных на фоне интенсивной инсулинотерапии риск прогрессирова-ния ретинопатии был на 54% ниже, чем у пациентов, получающих традиционную терапию. Основным отличием интенсивной терапии было поддержание уровня гликемии максимально приближенным к уровню здорового человека, а именно, до еды — не выше 6,7 ммоль/л, через 1 ч после еды — не выше 10 ммоль/л, через 3 ч — не выше 4,0 ммоль/л.

    Результаты этих фундаментальных исследований убедительно доказали преимущество интенсивного контроля гликемии у больных СД в профилактике развития и прогрессирования микрососудистых осложнений. Анализ взаимосвязи степени компенсации углеводного обмена с развитием и прогрессированием макрососудистых осложнений по-прежнему остается главной целью многих международных исследований.

    Результаты мета-анализа, проведенного C. Stettler и соавт. [7], подтвердили, что улучшение гликемического контроля значительно снижает частоту развития макрососудистых осложнений у пациентов с СД 1-го и 2-го типов. Актуальность этой проблемы определяется тем, что основной причиной смерти больных СД являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых у пациентов СД 2-го типа в 2—4 раза превышает таковую среди лиц без СД. Несомненно, тактика лечения больных СД должна быть направлена на максимально возможное снижение риска развития атеросклероза, ССЗ и смертности и от ИМ. Вместе с тем интенсивный контроль гликемии, при котором целью лечения является достижение уровня глюкозы в крови, близкого к таковому здорового человека, сопряжен с увеличением частоты развития гипогликемических состояний. Так, по данным UK Hypoglycaemia Study Group [8], состояния «легкой» гипогликемии испытывали 38% больных СД 2-го типа, получающих препараты — производные сульфонилмочевины. У 7% больных на фоне данной терапии описывали развитие тяжелых гипоглике-

    мических состояний, у 14% наблюдалось снижение уровня глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л.

    Развитие гипогликемии и резкие колебания уровня глюкозы в крови сопровождаются развитием ишемии миокарда [9]. При анализе степени прибавки массы тела и характера гипогликемических состояний в рамках исследования DCCT была высказана гипотеза так называемых защитных перекусов («defensive snacking»): испытывая страх перед гипо-гликемическим состоянием и желая их предотвратить, пациенты начинают увеличивать потребление углеводов, что в итоге приводит к увеличению массы тела. Так, в течение первого года исследования у 29 пациентов, получавших инсулин и отмечавших наличие состояний выраженной гипогликемии, имелась прибавка массы тела в среднем на 6,8 кг, что было на 2,2 кг больше, чем у пациентов, не испытывающих таких эпизодов (р 10,2

    Рис. 1. Влияние уровня глюкозы плазмы натощак и постпран-диальной гликемии на формирование уровня HbA1c при разной степени компенсации СД [19].

    ACCORD — рандомизированное контролируемое исследование по оценке влияния контроля гликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных с длительностью заболевания в среднем 10 лет [12]. В него были включены 10 251 пациент с СД 2-го типа, исходным уровнем HbA1c >7,5%, с высоким риском развития ССЗ (у 35% больных ССЗ имелись в начале исследования).

    Цель исследования состояла в изучении возможности применения интенсивного лечения, направленного на снижение уровня HbA1c менее 6,0%, снизить частоту и риск развития ССЗ по сравнению с лечением, направленным на достижение уровня HbA1c в пределах от 7,0 до 7,9% (стандартное лечение). Основной исход определялся как комплекс всех основных сердечно-сосудистых осложнений (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин). В течение периода наблюдения основной исход был зафиксирован у 352 пациентов, получавших интенсивное лечение, и у 371 пациента группы стандартной терапии. Гипогликемия, при которой требовалось оказание медицинской помощи, и увеличение массы тела более 10 кг наблюдались значительно чаще в группе интенсивного лечения (16,2%), чем в контрольной группе стандартной терапии (5,1%;^ 7%.

    Результаты 30-летнего наблюдения за больными СД 2-го типа в рамках UKPDS (основные результаты получены в 1997 г., однако участники исследования продолжали обследование до 2002 г.) показывают, что хороший контроль гликемии в первые годы, особенно в дебюте заболевания, сохраняет свою значимую роль и в дальнейшем через многие годы заболевания. Установлено, что в группе интенсивного контроля в итоге отмечены более низкая смертность (относительный риск снижения общей смертности 13%; /»=0,007) и меньшее количество макро- и микрососудистых осложнений (относительный риск снижения частоты развития микрососудистых осложнений — 24%, /=0,001; ИМ — 15%; /=0,014). Таким образом, достижение полной ком-

    Самоконтроль при сахарном диабете 2 типа

    Значение самоконтроля

    Самоконтролем при сахарном диабете называют самостоятельные определения больным содержания сахара в крови (или моче). Этот термин иногда применяют в более широком смысле, как умение оценить свое состояние, правильно проводить лечебные мероприятия, например, соблюдать диету или изменять дозу сахароснижающих медикаментов.

    Поскольку основной целью в лечении диабета является постоянное поддержание нормального уровня сахара в крови, возникает необходимость частых его определений. Выше было сказано о том, что полагаться на собственные субъективные ощущения больному не следует.

    Традиционный контроль уровня сахара крови: только натощак и, как правило, не чаще одного раза в месяц, никак нельзя признать достаточным. К счастью, в последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Все большее число больных диабетом во всем мире, в том числе в нашей стране, проводит частый самоконтроль сахара крови на постоянной основе. Именно в процессе такого самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом.

    К сожалению, обеспеченность средствами самоконтроля у нас в стране пока далеко не достаточна. Постоянное использование тест-полосок требует финансовых затрат со стороны больного. Здесь трудно что-либо посоветовать, кроме одного: старайтесь разумно распределять имеющиеся у вас средства! Лучше приобрести тест-полоски для самоконтроля, чем потратить деньги на сомнительные методы «излечения» диабета или не такие уж необходимые, но дорогостоящие «диабетические» продукты.

    Виды самоконтроля

    Итак, больной может самостоятельно определять сахар крови или сахар мочи. Сахар мочи определяют по тест-полоскам без помощи приборов, сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче.

    Рисунок 4. Визуальные тест-полоски для определения сахара в крови

    Для определения сахара крови имеется два вида средств: так называемые «визуальные» тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окраски с цветовой шкалой), а также компактные приборы — глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно прежде всего позаботиться о возможностях дальнейшего приобретения подходящих к нему тест-полосок.

    Некоторые пациенты делают ошибку, привозя глюкометр из-за рубежа или обращаясь с такой просьбой к знакомым. В результате они могут получить прибор, к которому не смогут достать полосок. В то же время, на отечественном рынке сейчас очень большой выбор качественных и надежных приборов (см. рис. 5). Выбирая средства самоконтроля, каждый больной диабетом должен решить, что ему больше подойдет.

    Рисунок 5. Глюкометры — средства для самоконтроля сахара крови

    Тест-полоски для определения сахара в моче стоят дешевле, их проще использовать. Однако если мы вспомним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении сахара крови, будет понятно, почему самоконтроль по моче является менее ценным.

    Действительно, поскольку стремиться надо к нормальным показателям сахара крови, а в моче сахар появляется лишь при уровне его в крови больше 10 ммоль/л, то больной не может быть спокоен, даже если результаты измерений сахара в моче всегда отрицательные. Ведь сахар крови при этом может находиться и в нежелательных пределах: 8-10 ммоль/л.

    Другим недостатком самоконтроля сахара мочи является невозможность определить гипогликемию. Отрицательный результат на содержание сахара в моче может соответствовать как нормальному или умеренно повышенному, так и пониженному уровням сахара крови.

    И, наконец, дополнительные проблемы может создавать ситуация отклонения уровня почечного порога от средней нормы. Например, он может составлять 12 ммоль/л и тогда смысл самоконтроля по сахару мочи полностью теряется. Кстати, определить индивидуальный почечный порог не очень просто. Для этого применяют неоднократное сопоставление парных определений сахара в крови и в моче.

    При этом сахар мочи должен быть измерен в «свежей порции», т.е. собранной в течение получаса после предварительного полного опорожнения мочевого пузыря. Уровень сахара крови должен быть определен в этот же промежуток времени. Даже когда таких пар — сахар крови / сахар мочи, — составлено много, точно определить почечный порог сахара не всегда удается.

    Читать еще:  Как поднять сахар при сахарном диабете

    Подводя итоги сказанному, можно сделать заключение о том, что самоконтроль содержания сахара в моче является недостаточно информативным для полной оценки компенсации диабета, однако при недоступности самоконтроля уровня сахара крови это все-таки лучше, чем ничего!

    Самоконтроль уровня сахара крови обходится больному дороже, он требует более сложных манипуляций (нужно проколоть палец для получения крови, удобно расположить прибор и т.д.), зато информативность его исчерпывающая. Приборы-глюкометры и тест-полоски к ним стоят дороже визуальных тест-полосок, хотя, по некоторым данным, последние по точности определения не уступают первым. В конечном итоге, выбор средств самоконтроля остается за больным, учитывая финансовые возможности, уверенность в правильности определения цвета визуальной тест-полоски при сравнении со шкалой и т.д.

    В настоящее время выбор средств самоконтроля очень велик; постоянно появляются новые приборы, совершенствуются старые модели.

    Цели самоконтроля

    Как показывает врачебный опыт, нередки случаи, когда больные, располагающие лучшими средствами самоконтроля, причем в достаточном количестве, проводят самоконтроль не вполне продуктивно.

    Пример 1: Определение уровня сахара крови один раз в две недели — месяц и только натощак (по образцу, принятому в поликлинике). Даже если показатели укладываются в удовлетворительные пределы, такой самоконтроль никак нельзя назвать достаточным: определения слишком редкие, к тому же полностью выпадает информация об уровне сахара крови в течение дня!

    Пример 2: Частый контроль, несколько раз в день, в том числе после еды. При этом результаты в течение длительного времени постоянно неудовлетворительные — выше 9 ммоль/л. Такой самоконтроль, несмотря на его высокую частоту, тоже никак нельзя назвать продуктивным.

    Смысл самоконтроля — не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.

    Мы уже упоминали о необходимости для каждого больного диабетом обширных знаний в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проанализировать причины ухудшения показателей сахара: возможно, этому предшествовали серьезные погрешности в питании и, как результат, прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась температура тела?

    Однако, важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации правильное решение и начать правильно действовать — это уже результат не только высокого уровня знаний о диабете, но и способность управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев правильным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

    Обсудив главную цель, мы можем теперь сформулировать отдельные задачи самоконтроля:

    1. Оценка влияний питания и физической активности на показатели сахара крови.
    2. Проверка состояния компенсации диабета.
    3. Управление новыми ситуациями в течении заболевания.
    4. Изменение при необходимости доз инсулина (для больных на инсулинотерапии).
    5. Выявление гипогликемий с возможным изменением медикаментозного лечения для их профилактики.

    Режим самоконтроля

    Как часто и в какое время следует определять сахар крови (мочи)? Надо ли записывать результаты? Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни каждого больного. Однако ряд общих рекомендаций можно дать всем пациентам.

    Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени, а также любых примечаний на Ваше усмотрение). Даже если Вы используете глюкометр с памятью, бывает удобнее и для собственного анализа, и для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

    Режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

    • определение содержания сахара в моче после еды 1-7 раз в неделю, если результаты постоянно отрицательные (сахара в моче нет).
    • если определяется сахар в крови, частота должна быть такой же, но проводить определения следует как перед едой, так и через 1-2 часа после еды;
    • если компенсация диабета неудовлетворительная, определения сахара крови учащают до 1-4 раз в день (одновременно проводится анализ ситуации, при необходимости — консультация с врачом).
    • такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара, если больной получает инсулин;
    • определение содержания сахара в крови 4-8 раз в день в период сопутствующих заболеваний, существенных перемен образа жизни, а также во время беременности.

    В заключение следует отметить, что желательно периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим со своим врачом или сотрудником Школы больного диабетом, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина НвА1с.

    Гликированный гемоглобин

    Кроме непосредственной оценки уровня сахара в крови существует очень полезный показатель, отражающий усредненный уровень сахара крови за 2-3 ближайшие месяца — гликированный гемоглобин (НbА1с). Если его значение не превышает верхнюю границу нормы в данной лаборатории (в разных лабораториях нормы могут немного различаться, обычно верхняя ее граница равна 6-6,5%) более чем на 1%, можно считать, что в течение указанного периода сахар крови был близок к удовлетворительному уровню. Конечно, еще лучше, если и этот показатель у больного диабетом полностью укладывается в норму для здоровых людей.

    Таблица 1. Средний уровень сахара крови

    Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю сахара крови (мочи) не чаще 1 раза в 3-4 месяца. Ниже прадставлено соответствие уровня гликированного гемоглобина HbA1c уровню среднесуточного сахара крови за предыдущие 3 месяца.

    Дневник диабета

    Как уже говорилось, полезно записывать результаты самоконтроля. Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, что может иметь отношение к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.

    Взвешивание желательно проводить один раз в неделю, на одних и тех же весах, натощак, в максимально легкой одежде и без обуви. Весы должны быть установлены на ровной поверхности; следует обращать внимание на то, чтобы перед взвешиванием стрелка стояла точно на нуле. Тем больным, которым необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках.

    Кроме того, на уровень сахара крови могут влиять многие составляющие повседневного образа жизни больного. Это, прежде всего, питание, а также физические нагрузки, сопутствующие заболевания и т.д. Такие пометки в дневнике, как, например, «гости, торт» или «простуда, температура 37,6» могут объяснить «неожиданные» колебания уровня сахара в крови.

    И.И. Дедов, Е.В. Суркова, А.Ю. Майоров

    Лечим диабет

    04.04.2019 admin Комментарии Нет комментариев

    Согласно резолюции ВОЗ «Профилактика неинфекционных болезней и борьба с ними: осуществление глобальной стратегии» (WHA61.14; 2008), сахарный диабет (СД) относится к социально значимым заболеваниям. Среди пациентов с СД преобладают пациенты с СД 2 типа, распространенность которого, в свою очередь, определяется эскалацией эпидемии ожирения. Успешное управление предполагает соблюдение многофакторного алгоритма:

    • своевременная диагностика СД 2 типа;
    • обучение пациентов в школе СД;
    • устранение модифицируемых факторов риска развития и прогрессирования СД 2 типа (переход к адекватному режиму питания и физической нагрузки, снижение массы тела);
    • компенсация гликемических и внегликемических (нормальный уровень артериального давления и липидный спектр) параметров.
    Улучшение компенсации углеводного обмена предполагает совершенствование как схемы сахаро­снижающей терапии (создание новых классов фармакологических препаратов, использование новых их комбинаций, способствующих достижению дополнительных внегликемических эффектов), так и критериев компенсации.
    Преимущество при назначении сахароснижающей терапии получают препараты, одновременно воздействующие на два патогенетических звена – СД 2 типа и ожирение (или избыточную массу тела), которое, в свою очередь, обусловливает развитие состояния инсулинорезистентности и способствует прогрессированию СД 2 типа. Ингибиторы альфа–амилазы – новый класс сахароснижающих препаратов – предотвращают расщепление сложных углеводов на более простые и снижают всасывание углеводов в тонком кишечнике. Умень­ше­ние гликемической нагрузки пищи у комплаентных пациентов с СД 2 типа способствует формированию правильного пищевого поведения, снижению массы тела и устранению инсулинорезистентности [1].
    Исследования последнего десятилетия с использованием систем непрерывного мониторирования глюкозы CGMS продемонстрировали, что наряду с нормализацией уровня гликированного гемоглобина HbA1c, гликемии натощак (ГН) и постпрандиальной гликемии (ППГ) важное значение имеет вариабельность гликемии (ВГл) [2]. Например, анализ факторов риска прогрессирования СД 2 типа выявил, что негативное влияние, оказываемое ВГл, сопоставимо с негативным воздействием артериальной гипертензии, дислипидемии и пожилого возраста [3]. Для оценки ВГл предложено множество параметров и индексов, многие из которых взаимно коррелируют. ВГл может быть рассчитана в разные временные интервалы: 24–, 72–часовые, постпрандиальный период и в любой произвольно выбранный исследователем интервал. Представляет интерес и межсуточная ВГл [4].
    Однако все усилия эндокринологов максимально эффективны лишь при условии активного отношения пациента к управлению своим заболеванием.
    Целью нашего исследования явилась оценка динамики ВГл (различными методами и в комплексном рассмотрении с другими параметрами углеводного обмена) при включении в схему сахароснижающей терапии ингибиторов альфа–амилазы у пациентов с СД 2 типа и ожирением, не получающих инсулин.
    Материалы и методы
    В исследовании изучены параметры ВГл, рассчитанные при анализе 20 гликемических профилей пациентов с СД 2 типа и ожирением, получавших пер­оральную сахаро­снижающую терапию (ПССТ) до и после 3–месячного курса приема ингибитора альфа–амилазы.
    Выбор исследуемых для проведения CGMS был проведен методом случайных чисел среди не получавших инсулинотерапию пациентов с СД 2 типа, обратившихся в Окружное эндокринологическое отделение Северного административного округа г. Москвы. Паци­енты с уровнем гликированного гемоглобина HbA1c >8,0% в исследование не включались. Клиническая характеристика пациентов: 6 мужчин, 4 женщины, медиана (Ме) возраста – 61 год, Ме длительности заболевания от момента постановки диагноза – 3 года, Ме ИМТ – 31,3 кг/м2. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Российской медицинской академии последип­ломного образования.
    Использован ингибитор альфа–амилазы фазеоламин (ФА) («Фаза2», свидетельство о государственной регистрации СГР № 77.99.23.3.У.1578.1.08 от 28.01.2008 г., изготовитель – завод экологической техники и экопитания «Диод», г. Москва). ФА назначали в составе комбинированной пероральной сахароснижающей терапии (500 мг 3 раза/сут. перед основными приемами пищи), в сочетании с другими препаратами, принимаемыми в течение 3 мес. перед включением в исследование.
    Фиксация данных об уровне гликемии проводилась с 5–минутным интервалом в течение 72 ч с помощью системы постоянного мониторирования гликемии CGMS Medtronic Minimed Gold System (System ММТ–7102), (фирма Medtronic, США). Передача и расшифровка данных CGM проводились по окончании 72–часового периода исследования. Данные обработаны с помощью компьютерной программы Solutions Software, позволяющей рассчитывать основные параметры ВГл за 24– и 72–часовой период: структуру гликемии (процентное соотношение временных интервалов нахождения в состоянии гипер–, нормо– и гипогликемии), стандартное отклонение SD, площадь под гликемической кривой в области гипергликемии.
    Кроме того, результаты исследования были транспортированы в таблицы Excel, что позволило дополнительно рассчитать показатель средней экскурсии флуктуаций глюкозы MAGE (Mean Average of Glucose Excursion) в трех вариантах: MAGE_cgm, учитывающий превышающие по модулю одно стандартное отклонение флуктуации глюкозы, MAGE_cgm(+) и MAGE_cgm(–), рассматривающие соответственно положительные или отрицательные флуктуации.
    Для расчета MAGE_скг в период перед проведением CGMS и после него использованы данные дневников СКГ. Дополнительно определены MAGE_скг(+) и MAGE_скг(–).
    Статистическая обработка данных исследований проведена с помощью программы Statistica 9.0 методами непараметрической статистики (U–критерий Манна – Уитни для несвязанных групп и Т–критерий Вилко­ксо­на для связанных групп).
    Результаты исследования
    Математическая обработка данных позволила выявить снижение показателей ВГл и уровня среднесуточной гликемии у комплаентных пациентов на фоне приема ФА в составе комбинированной сахароснижающей терапии.
    Метод Пуанкаре позволяет оценить динамику параметров как статистически, так и визуально, если отмечается смещение средневзвешенного показателя относительно биссектрисы осей координат. На рисунке 1 представлена положительная динамика ВГл при обработке данных методом Пуанкаре в виде одномерной модели. Напомним, что в этом случае по оси абсцисс (ось Х) откладывается исходное значение показателя, а по оси ординат (ось Y) – конечное. Видно, что угол наклона ВГл пациентов после завершения приема ФА смещается на 4,5º в направлении оси абсцисс, что свидетельствует об уменьшении ВГл.
    В двумерной модели обработки данных методом Пу­анкаре (рис. 2, без учета положительной шкалы асимметрии) учитывается динамика двух показателей – ВГл и среднего уровня гликемии (p=0,0125). Выявлено, что область, соответствующая распределению показателей после завершения исследования, смещена в сторону меньших значений как по оси среднесуточной гликемии, так и ВГл, что свидетельствует о положительной динамике обоих показателей на фоне приема ФА.
    Однако реалии клинической практики свидетельствуют о том, что «многие клиницисты мыслят образами, а не цифрами» и что «профессиональный» статистический расчет не всегда приемлем вследствие громоздких математических выкладок и отсутствия доступных программ–калькуляторов для быстрой обработки данных.
    Сводная таблица программы Solutions Software включена в пакет стандартной обработки данных в дополнение к графическому представлению гликемических кривых. В этой таблице данные суточного мониторирования глюкозы представлены в виде цифровой информации о SD (стандартном отклонении одного из параметров ВГл), среднесуточном уровне гликемии, количестве и направлении экскурсий глюкозы, структуре временных интервалов нахождения в состоянии нормо–, гипер– и гипогликемии. Также оцениваются площади (ммоль/л*день) между гликемическими кривыми и пограничными значениями областей гипер– и гипогликемии.
    При обработке данных сводных таблиц выявлены достоверные различия показателей, свидетельствующие об улучшении углеводного обмена на фоне приема ФА (табл. 1): снижение параметра ВГл SD, среднего уровня гликемии, продолжительности нахождения пациента в состоянии гипергликемии, а также сокращение площади под гликемической кривой в области гипергликемии. Статистическая обработка данных подтверждает положительное влияние ФА на углеводный обмен, так как амплитуда экскурсий глюкозы (при сохраненном их количестве) и число высоких пиков гликемии снижаются, что определяет снижение ВГл и среднего уровня гликемии. Отмечено, что достоверно большее число экскурсий имело восходящее направление (уровень значимости обратной гипотезы 0,8501 и 0,6776 соответственно), что подтверждает связь пиков гликемии с развитием постпрандиальной гипергликемии.
    Рутинная обработка данных CGMS
    в практике эндокринолога
    Представленная в первом разделе статистическая обработка данных предполагает использование математических методов, применяемых для анализа массива данных клинических исследований. Однако в реальной клинической практике перед клиницистом все чаще (первоначально и в динамике) возникает необходимость анализа данных CGMS конкретного пациента. Возникает закономерный вопрос: «Как эндокринологу извлечь максимальную пользу из анализа графического пакета данных CGMS?» Продемонстрируем вариант ответа на этот вопрос на примере обработки результатов нашего исследования, в котором показатели ВГл и среднего уровня гликемии использованы для оценки эффективности включения ингибитора альфа–амилазы в схему сахароснижающей терапии.
    Визуальное сравнение гликемических кривых до и после приема пациентами ФА позволяет выявить динамику изменения гликемии и прогноз, касающийся прогрессирования СД 2 типа и его осложнений.
    У пациента Ч. (рис. 3) до включения в исследование отмечалась высокая постпрандиальная гипергликемия (при близких к нормальным показателям гликемии перед едой по данным СКГ). Прием ФА способствовал тенденции к изменению пищевого поведения пациента Ч. и снижению гликемической нагрузки пищи. Повторно проведенное суточное мониторирование гликемии выявило, что пациенту не удалось улучшить пищевое поведение по времени приема пищи (визуализируются 2 основных приема пищи в утреннее и вечернее время), тем не менее пики постпрандиальной гипергликемии уменьшились, и высокая гипергликемия более не отмечалась. Включение ФА в схему комбинированной пероральной сахароснижающей терапии способствовало уменьшению времени нахождения в состоянии гипергликемии от тотального до 45%. В сводной таблице эндокринолог может видеть уменьшение параметра ВГл с 3,1 до 1,8 ммоль/л. Необходимо отметить, что спустя полгода после завершения исследования уровень гликемии пациента Ч. стал соответствовать нормогликемии, и уровень гликированного гемоглобина снизился с 7,9 до 6,1% без коррекции базовой схемы пероральной сахароснижающей терапии. Таким образом, риск развития осложнений СД 2 типа у пациента Ч. значительно снизился.
    У пациента С. (рис. 4) включение ФА в схему сахароснижающей терапии способствовало устранению постпрандиальной гипергликемии, максимальный уровень которой соответствовал 9,5 ммоль/л. Это, в свою очередь, предопределило снижение среднего уровня гликемии и ВГл. Время нахождения в состоянии нормогликемии приблизилось к 100%. Положительный терапевтический эффект ФА был достигнут и количественно подтвержден данными CGMS. Улучшение гликемического контроля также имело место при сохраненной базовой сахароснижающей пероральной терапии. Спустя полгода после завершения исследования уровень гликированного гемоглобина у пациента С. составил 6,2%.
    Сопоставление результатов компьютерной обработки данных CGMS и результатов, рассчитываемых врачом–эндокринологом на приеме, – еще одно направление медицинских статистических исследований. Например, коэффициент корреляции Пирсона соответствия результатов компьютерного и «визуального» расчета врачом индекса MAGE по методу знаков составляет 96–98% [5]. При обработке гликемических кривых нашего исследования «визуальный» и компьютерный расчет показателя MAGE, не входящего в стандартный набор данных сводной таблицы Solutions Software, также продемонстрировал сильную корреляцию (95–98%).
    Динамика показателя вариабельности гликемии MAGE
    Эндокринолог, располагая гликемическим CGMS–про­­фи­лем пациента, может рассчитать показатель MAGE (обозначим его MAGE_cgm). Напомним, что MAGE – среднее значение экскурсий глюкозы, превышающих по модулю одно стандартное отклонение SD. Величина SD указывается в сводной таблице Solutions Software. Оце­ни­ваются флуктуации глюкозы, превышающие данную величину, а затем вычисляется среднее значение их абсолютных величин. Максимальные значения кривых гликемии носят название «пиков», минимальные – «надиров» (рис. 5). Возможен расчет еще двух вариантов показателя MAGE, учитывающих только восходящие MAGE(+) или нисходящие MAGE(–) флуктуации гликемии. Расчет показателя MAGE_cgm может быть выполнен эндокринологом в течение минуты.
    Важно, что показатель MAGE можно вычислить по данным классического многоточечного контроля гликемии (MAGE_скг), используя данные дневников СКГ. Расчет SD может быть проведен с помощью калькулятора. Рассчитать показатель MAGE может и сам пациент, что рассматривается в качестве дополнительной мотивации к последующему проведению СКГ.
    Нами проведена также оценка соответствия показателей MAGE_cgm и MAGE_скг у пациентов, принимавших ФА (рис. 6). Продемонстрировано, что у пациентов с хорошим гликемическим контролем отмечается сильная корреляция индексов MAGE, рассчитанных по данным CGM и самоконтроля (r=0,92, p

    Читать еще:  Лечение дерматита при сахарном диабете

    Контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа

    провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии ­(Днепропетровск).

    Общая информация: что такое гликемия при сахарном диабете

    Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования ­заболевания.В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5–7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа. Необходимы контроль уровня липидов и артериального ­давления.

    Агрессивное снижение уровня глюкозы — не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.

    Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска. Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в Archives of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу ­жизни.

    Фармакотерапия СД 2 типа

    Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных ­осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.

    Метформин

    Препаратом выбора для монотерапии, а также ведущим препаратом комбинированного лечения от сахарного диабета 2 типа является метформин. К его преимуществам ­относятся:

    • ­эффективность;
    • отсутствие увеличения ­веса;
    • низкая вероятность ­гипогликемии;
    • низкий уровень побочных ­эффектов;
    • хорошая ­переносимость;
    • невысокая ­стоимость.

    Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа

    Дозу метформина титруют в течение 1–2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в ­день.

    Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали. На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных. Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 ­год).

    Двухкомпонентная схема лечения

    Если в течение 2–3 месяцев монотерапии метформином не удалось добиться стойкого снижения уровня глюкозы в крови, следует добавить еще один препарат. Выбор должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, опубликованным в журнале Endocrine Practice в 2009 году, лучше отдать ­предпочтение:

    • ингибиторам ДПП-4 — при подъеме уровня глюкозы и натощак, и после ­еды;
    • агонистам ГПП-1 рецепторов — при значительном повышении глюкозы крови после ­еды;
    • тиазолидиндионам — при лечении пациентов с метаболическим синдромом и/или безалкогольным жировым ­гепатозом.

    Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа

    Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа

    Трехкомпонентная терапия СД 2 типа

    При неэффективности двухкомпонентной терапии в течение 2–3 месяцев предпринимают добавление еще одного, третьего гипогликемического препарата. Это может ­быть:

    • пероральный препарат, принадлежащий к другому классу гипогликемических средств, нежели первые два компонента схемы ­лечения;
    • ­инсулин;
    • инъекционный ­эксенатид. Препараты группы тиазолидиндионов не рекомендуются в качестве третьего средства схемы. Так, данные Американской ассоциации эндокринологов свидетельствуют о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих роксиглитазон. Поэтому его рекомендуют назначать только тем пациентам, которым не удается контролировать уровень глюкозы с помощью других ­препаратов.

    У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы. Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6–8 %.

    Опубликовано в журнале Diabetes Care, 2011 год

    Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.

    Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 ­год

    В отношении еще одного известного тиазолидиндиона — пиоглитазона — также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в ­анамнезе.

    Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня ­глюкагона.

    Сочетание эксенатида — самого известного препарата этой группы — с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой ­эффективностью.

    Инсулин как дополнение

    Многие пациенты с СД 2 типа, у которых не представляется возможным контролировать заболевание с помощью пероральных гипогликемических препаратов, нуждаются в инсулинотерапии. Комбинация пероральных препаратов, понижающих сахар, и инсулина при диабете 2 типа эффективно снижает уровень глюкозы в ­крови.

    К пероральным гипогликемическим средствам целесообразно добавлять однократную утреннюю инъекцию инсулина средней или длительной продолжительности. Такой подход может обеспечить лучший гликемический контроль меньшими дозами ­инсулина.

    Группа британских ученых под руководством Николаса А. Райта (Nicholas A Wright) в ходе шестилетнего рандомизированного исследования доказала, что отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с вероятностью увеличения веса и гипогликемии, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски. Данные эксперимента опубликованы в Internal Medicine в 1998 ­году.

    Инсулин может быть использован у лиц с выраженной гипергликемией, а также назначен временно в период общего заболевания, беременности, стресса, медицинской процедуры или операции. С прогрессированием СД 2 типа потребность в инсулине возрастает и могут понадобиться дополнительные дозы базального инсулина (средней и длительной продолжительности действия), а также введение болюсного инсулина (короткого или быстрого ­действия).

    Принимая решение, с какими пероральными гипогликемическими средствами лучше комбинировать инсулин, следует руководствоваться общими принципами построения многокомпонентной схемы лечения СД 2 типа. Известно, например, что добавление инсулина перед сном на фоне лечения метформином приводит к увеличению веса в два раза реже, чем комбинированное лечение инсулином и препаратами сульфонилмочевины или двукратная монотерапия инсулином (данные H. Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 ­год).

    На фоне лечения болюсным инсулином необходимо отменить пероральные препараты, усиливающие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины и меглитиниды). При этом терапия метформином должна быть ­продолжена.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector